NTT西日本　フレッツ・光プレミアム　申込フォーム

申し込みプラン
※必須		 ファミリータイプ ＋ ご希望プロバイダ ＋ ひかり電話
マンションタイプ ＋ ご希望プロバイダ ＋ ひかり電話
フレッツ・あっと割引き
※2年間の継続利用を条件に
フレッツ・光プレミアム月額利用料を10％割引		 申込む　 申込まない 
　ご希望プロバイダ ぷらら　光セット（お申込の際に、ご希望メールアカウントが必要となります）
　　第一希望　 ＠×××.plala.or.jp
　　第二希望　 ＠×××.plala.or.jp
　　※メールアカウント入力のご注意
　　①文字数は最大３２文字まで。
　　②使用可能文字は、半角英数字・ハイフン（－）・アンダースコア（＿）・ドット（．）のみ。
　　③その他の禁則：最初の１文字が半角英字以外はご利用できません。
　　 　アカウントの最後がドット（．）はご利用できません。
　　　 ドットの複数続き（．．）などはご利用できません。
OCN　ドットフォンなし
BIG LOBE　(なが割　申し込まない）
BIG LOBE　(なが割　申し込む）
So-net
　プロバイダ（050 ＩＰ電話） 無し　　 有り
※050 IP電話をご利用の場合、ルーターが必要となります。

お申込人名
※必須
お申込種別
お名前（フリガナ）
お名前（漢字） 　 ご契約者様との続柄
ご契約者様との続柄
※法人の方はご記入ください
御担当者名
※法人の方はご記入ください
ご契約者様名
※必須
お名前（フリガナ）
お名前（漢字）
成人確認 20才以上 20才未満
※お申込人が20才未満の方は名義人となれませんので、 親権者名（戸籍登録上）をご記入ください。
年齢 西暦 年　 　 歳
性別 男性 女性
取付先住所
※必須
郵便番号 　 ※半角英数字でご記入ください
都道府県
住所（フリガナ）
住所
※ビル名/マンション名/号室もご入力ください。
ご連絡先
※必須
メールアドレス ※必須　（携帯/PHSメールアドレス不可）
連絡先電話番号 ※必須
※ご連絡は基本的にメールにてさせて頂きます。
※ご入力頂いたメールアドレス宛に「入力データ控え」をお送りいたします。

取り付け場所の状況
種類
 アパート・マンション　 一戸建て　 テナントビル　 寮
※アパート・マンションにお住まいの方で、２回線目以降をお申込みの場合は、管理会社等に事前に設置許可の確認を得てから、お申込みください。 
状態 新築ではない　 わからない　 新築 
入居確認 入居中　　 未入居　⇒　入居予定日  
NTT電話のモジュラー差込口 有　　 無　　 不明 
設置場所での使用中の電話回線（既設電話回線） 無し　
有り　⇒　電話番号　
ご契約者名
Ｂフレッツご契約者様との続柄
電話回線種類　 アナログ　 アナログ・ライト INSネット64 INSネット64・ライト NTT以外の電話回線
※既設のお電話番号は、ひかり電話には変更いたしません。
フレッツADSL専用型は契約番号をご記入ください。
※マンションタイプで集合装置がある場合、LAN配線方式、VDSL方式がございます。電話番号をご記入くだされば当ショップにてお調べいたします。
現在のインターネット、IP電話状況 なし　　 フレッツ（NTT西日本）　　 NTT以外のADSL（yahoo等）

利用サービスについて
　ひかり電話サービス 新しい電話番号を希望し、ひかり電話にする
　　　※電話回線がなく、新規の場合。
現在ご利用中のNTT電話番号を継続利用し、ひかり電話にする
　　　※電話回線があり、ひかり電話へ変更の場合。

　ひかり電話プラン

 ひかり電話エース（1,575円/月） ← お勧めです！
※最大3時間分（税込504円）の通話ができて、さらに余った通話は翌月に繰り越しＯＫ！
　 プラス便利な6つの付加機能サービスがご利用できます。
　<キャッチホン><ボイスワープ><着信お知らせメール><ナンバーディスプレイ>
　<ナンバー・リクエスト><迷惑電話おことわり　サービス>
基本プラン（525円/月）
安心プラン（1,470円/月
※1,280円（税込1,344円）分の通話ができます。＜最大8時間相当＞
もっと安心プラン（4,095円/月）
※4,800円（税込5,040円）分の通話ができます。＜最大30時間相当＞
　ひかり電話　付加サービス
※ご希望の方はご記入ください		 追加番号サービス「マイナンバー」（105円/月）
複数チャンネルサービス「ダブルチャンネル」（420円/月）
ナンバーディスプレイ（420円/月）
ナンバーリクエスト（210円/月）
キャッチホン（315円/月）
ボイスワープ（525円/月）
めいわく電話おことわりサービス（210円/月）

取付工事希望日（NTT）　土-日-祝日の工事はできません。※必須
工事に立会いできる日
※時間指定はできません。
※ご指定いただけない場合、NTTからの工事指定日にて処理いたします。
 指定日なし 指定日あり ※同一日指定はできません
第一希望日

AM　 PM		 第二希望日

AM　 PM		 第三希望日

AM　 PM
NTT局内工事でできる場合、最短日が希望
※取付工事希望日はご希望に添えない場合もありますのでご了承ください。
また、工事日に留守をされますと、更に一週間ほど工事日が延長されます。

お支払い方法
毎月の料金支払い方法 毎月の電話料金に含む　　 個別請求 
請求区分 設置場所へ送付　　 設置場所と異なる場所へ送付 
請求書等送付先
※設置場所と異なる場合のみご記入ください。
宛名（フリガナ）
宛名
郵便番号 　 ※半角英数字でご記入ください
都道府県
住所（フリガナ）
住所
建物名 部屋番号
　IP電話対応無線ルータ
（ルータ側無線ＬＡＮカード１枚付）

※パソコンで無線LANを利用する場合		 IP電話対応無線ルータ　希望しない
IP電話対応無線ルータ　希望する（６３０円／月）
※お使いのパソコンの種類によっては、パソコン側にIP電話対応無線ルータ（追加無線ＬＡＮカード）が別途（３１５円／枚）必要になります。
IP電話対応無線ルータ（６３０円／月）　＋　追加無線LANカード（１枚　３１５円）
枚数　  
返金方法 指定口座への振込（手数料は引かさせていただきます)　　 商品券 

備考欄
その他ご要望、
連絡事項など
有りましたら
ご記入ください。